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威尼斯官方注册大学生城镇居民医疗保险门诊统筹管理办法

2014-01-04  来源:审核人员 【字号:

为切实做好我院大学生基本医疗保障工作,加强大学生普通门诊医疗管理,根据武汉市人民政府关于《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》(武政规[2009]10号),武汉市人力资源和社会保障局、武汉市财政局、武汉市地方税务局关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》的通知(武人社[2009]4号)要求,经研究制定本办法,现予以印发,请遵照执行。

一、指导原则

(一)健康公平、公正、广覆盖原则

(二)合理有效控制、避免透支原则

(三)预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则

(四)厉行节约原则

(五)循序渐进原则

二、组织管理

成立威尼斯官方注册在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组(以下简称大学生医保领导小组),由分管院领导及学工处、后勤部、财务处等部门负责同志、各系部负责学生工作的人员组成。领导小组下设学生医保办公室(以下简称医保办),医保办设在学生工作处,由学工处主任兼任医保办公室主任。

学工处负责大学生医保工作的组织协调、宣传动员、提供参保学生学籍认定信息统计等工作;财务处负责大学生基本医疗保险费的收取、缴纳、提取、管理等工作;各系负责学生的身份确认、信息采集、医疗协助等工作;院医院负责落实大学生就医的各项政策和门诊医疗工作;医保办负责全院大学生基本医疗保险工作的联络、协调和日常管理工作。各相关部门按照各自的工作职责,协同做好大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。

三、普通门诊医疗待遇

(一)建立学院大学生医保(已注册大学生医保的学生)普通门诊统筹医疗保险基金,其基金来源由武汉市医疗保险中心按参保每生一个保险年度拨付20元基金,学院补贴20元/生/年和余额积累组成,并建立个人门诊专用账户或费用使用情况数据库。

(二)已参加城镇居民医疗保险的在校学生,在院医务室门诊就医报销标准从2013年9月1日起,取消原42元/生/年封顶标准,调整为按甲类药品和甲类治疗项目医保普通门诊统筹基金支付70%,乙类药品和治疗项目医保普通门诊统筹基金支付60%的比例报销,学生在院医务室就诊所产生的医疗费用报销金额按300元/生/年设置封顶线,超出费用的,学院普通门诊统筹医疗保险基金不再报销,超出部分由学生自行支付,今后视学院门诊统筹医疗基金积累情况和国家政策调整情况而适时调整。如参保学生当年在院医院门诊就医基金尚有结余的,不退还学生本人,由院医院在病历中注明结余金额,可累计使用,转入下一年度普通门诊统筹医疗保险基金继续使用。对学生毕业离校时,个人门诊基金账户尚有结余的,按医保政策规定不能退给学生本人,转入普通门诊统筹医疗保险基金。

(三)有下列情形之一的医疗费用,学院普通门诊统筹医疗保险基金不予支付:

1.在国外或者港、澳、台地区治疗的;

2.自杀、自残以及酗酒的(精神病除外);

3.因违法犯罪行为所致的伤病(如打架、斗殴等);

4.交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;

5.医疗保险已明确规定重症疾病范围的;

6.按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

四、就医管理

(一)学生普通门诊采取定点就诊。学生在院外任何医疗单位普通门诊就医、药店自行购药、寒暑假异地普通门诊就医等医疗费用,按医保统筹政策规定由学生本人自理,一律不纳入学院医保普通门诊统筹基金报销范畴。

(二)大学生普通门诊执行本市《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》,对诊疗项目中未列入的常用药品和项目,由院医院根据实际情况提出书面申请,学院医保办备案后可增加范围实施。

(三)学生在院医院就诊,经治医师应掌握急诊处方不得超过3日,慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用非医保类药品或联合用药可能会导致费用增加时,由经治医生向患者本人说明告知,且须由患者本人同意并签署意见。

(四)学生参保资格身份的界定

1.学生在校期间,参保学生信息每年10月更新一次,由学生工作处医保办提供参保学生名单,医务室将参保学生名单导入医保计算机管理系统,发放院内统一门诊医保病历,学生到院医务室就医时,须持门诊医保病历及有效证件(学生证或身份证),无门诊医保病历和有效证件及当年度未参加参保资格校验的,不能享受医保门诊统筹基金报销,院医务室按全额收取医疗费用。

2.已参保的在校学生,各系以班为单位,到院医务室统一领取医保门诊病历,学生本人填写相关信息、粘贴照片,院医务室核定参保学生身份后,并加盖医保公用章和年度资格效验章后生效。学生医保病历由本人自行妥善保管,不得转借给其他人使用。

(五)就医流程

学生在院医院就诊时,其流程为持门诊病历及有效证件(学生证或身份证)到挂号窗口进行身份核定、登记、就诊、划价、记账(报销)、收费、治疗。无门诊医保病历及有效证件或未参加当年资格效验的,院医院按全费收取。

(六)下列情况院医院可予及时转诊

1.如病程在1周以上的急、慢性疾病患者,医疗经费金额较大(在500元以上)一时难以控制的;

2.学生病情一时无法确定,需要住院进一步观察、检查和治疗的;

3.涉及到医疗安全和医疗隐患的;

4.可疑发生传染性、流行性疾病的;

5.自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

五、费用管理

(一)院医院的普通门诊统筹收费标准参照武汉市人事劳动保障局所规定的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》规定的标准收取。院医院要对药品和诊疗服务价格进行公示。

(二)院医院建立大学生普通门诊医疗费用电子台账,记录门诊统筹资金使用情况,便于医疗保险部门和审计部门的检查。并在每年7月上旬将全学年度参保学生就诊医疗费用使用情况进行汇总登记成册(含学生签字的就诊处方或处置单(第二联)和医务室内部收据),建立电子台账,提交武汉市医保部门备案。

(三)武汉市医保中心将当年度大学生居民医疗保险普通门诊统筹经费打入学院账户后,学院专款专用,于一个月内全额拨付给医务室统筹包干使用,费用超出当年包干经费的,学院不予补贴,当年未用完基金由校医院统筹使用。

(四)2013年8月30日以前,已参保缴费的学生门诊医保费用在院医务室就医未及时报销的,凭学生证、医务室收据、处方到医务室按照新的报销比例标准报销,学生已经报销42元的,按新的报销标准进行二次补偿报销,门诊统筹经费结余沉淀基金转交校医院统筹使用。

(五)每年参保学生信息报送武汉市医保中心资格审核通过后,医务室随后启动门诊报销工作。对武汉市医保中心未将当年度医保资金正常拨付给学院前,参保学生在校内门诊报销所产生的医疗费用,由医务室先行垫付。

六、服务管理

(一)院医院应按照定点医疗机构管理的有关文件要求,要注重医疗安全,规避医疗风险,保障学生有病及时施治,合理检查,合理用药,增强服务意识,不断改善服务态度,提高医疗质量,尽力为学生提供质优价廉的服务。

(二)学工处医保办负责学院医务室医疗服务工作的监督和管理,接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映问题的调查,对超出统筹包干经费后,医务室消极不作为,不能保障学生正常治疗的,经责令整改后效果不明显的,学院给予医务室相应的经济处罚。

七、其他

参保大学生的住院医疗及门诊重症医疗的保障待遇及管理按照《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》执行。

八、启动时间

本办法从2013年9月1日起实行,原《威尼斯官方注册大学生城镇居民医疗保险门诊统筹管理办法(试行)》失效,今后视国家医疗保险政策调整情况,适时修订管理办法。


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